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Descrizione Autore: Janet G. Travell, David G. Simons
Editore: Libraio Ghedini Editore
Data di Pubblicazione: 1992
ISBN: 9788877801456
Pagine: 726

I Punti Trigger miofasciali sono una causa frequentemente sottovalutata e non ben compresa, di dolori e dolenzie, diffuse a tutto il corpo spesso molto logorante. Questo testo, edito per la prima volta in inglese, ed ora in italiano, riunisce le informazioni necessarie al medico, per riconoscere e trattare le sindromi dolorifiche miofasciali; una terapia appropriata richiede una diagnosi corretta. Questo primo volume fornisce le informazioni generali su questo argomento e le descrizioni di ogni singolo muscolo del tronco e degli arti superiori.

In alcuni pazienti, il dolore miofasciale è proiettato da Punti Trigger che si trovano in un solo muscolo. Queste sindromi, quando causate da un singolo muscolo, sono trattate facilmente; più spesso, il dolore costituisce uno schema composito, che viene proiettato da parecchi muscoli: il medico deve diventare un segugio e riconoscerne le parti che lo compongono.

Gran parte del lavoro di indagine, sta nel rintracciare non solo quali e quanti specifici stress hanno dato origine ai Punti Trigger del paziente, ma anche quali altri fattori li stanno perpetuando. Il capitolo 4 di questo manuale presenta, per la prima volta, una valutazione dettagliata dei molti fattori perpetuanti che possono causare una ricomparsa del dolore, dopo un sollievo iniziale ottenuto con una specifica terapia miofasciale. Il riconoscimento di tali fattori richiede un abile lavoro di indagine medica in settori spesso trascurati o considerati non importanti.

Questo manuale descrive singolarmente le parti che compongono il “puzzle miofasciale”.

Il lettore deve cercare i singoli pezzi e metterli insieme, per adattarli al quadro clinico di ogni paziente, mentre deve ricordare che non esistono mai due pazienti uguali.

Un pratico indice dei capitoli muscolari, messi in ordine alfabetico, è situato all’interno della copertina.

Poiché il dolore proiettato dalla maggior parte dei Punti Trigger miofasciali si manifesta a varia distanza dal Punto Trigger stesso, il medico ha bisogno di una guida per sapere quali muscoli più comunemente proiettano il dolore ad una data area del corpo. Ognuna delle parti di questo testo raggruppa quei muscoli che proiettano il dolore principalmente ad una data regione del corpo. Nell’illustrazione che introduce il lavoro sono raffigurate le regioni anatomiche trattate in ognuna delle parti del libro, che iniziano tutte con una guida “dolore-muscolo”.

Tale guida identifica le varie zone che costituiscono la regione anatomica ed elenca i muscoli che hanno più probabilità di proiettarvi il dolore. Per praticità la guida dolore-muscolo elenca anche la numerazione dei singoli capitoli.

Ogni capitolo muscolare è uniformemente strutturato in quattordici sezioni, ed inizia con un sommario che introduce i punti più importanti del capitolo. Il capitolo 3 introduttivo, A proposito di tutti i muscoli, ha la stessa suddivisione in quattordici sezioni numerate che si ritrova in ogni capitolo muscolare. Così ogni sezione del capitolo 3 serve come introduzione generale alla corrispondente sezione di ogni muscolo. In parte, tali informazioni, critiche per il trattamento di una sindrome algica miofasciale, non vengono ripetute nei singoli capitoli muscolari.

Come riconoscimento del diffuso interesse della professione odontoiatrica verso le sindromi algiche miofasciali, il capitolo 5 comprende un’ampia introduzione ai muscoli masticatori ed alla loro relazione con le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare. I singoli muscoli masticatori sono discussi nei capitoli 8, 9, 10, 11 e 12.

Questo manuale è il prodotto di una strettissima collaborazione tra i coautori, evolutasi nel corso di quasi due decenni. Essi hanno unito due formazioni molto differenti, compatibili e complementari. Hanno imparato a risolvere le molte differenze di opinione, determinando che cosa è corretto, non chi ha ragione.

La dottoressa Travell, descrive in dettaglio la sua introduzione ai Punti Trigger miofasciali nella sua autobiografia, Orari d’ufficio: giorno e notte. Benché abbia ricevuto un’istruzione medica basata sul concetto unitario della malattia, secondo cui tutti i sintomi del paziente dovrebbero essere spiegati da una sola diagnosi, la dottoressa Travell ha presto appreso che nella vita ciò non si verifica.

L’uomo che ha sia una cardiopatia che una tubercolosi polmonare, può improvvisamente morire di cancro del polmone. I problemi dei pazienti che originano nel sistema muscolo-sche­letrico, hanno solitamente svariate cause, corresponsabili del quadro totale.

All’inizio nella sua carriera medica, la dottoressa Travell ha lavorato contemporaneamente in Servizi pneumologici, cardiologici, e di medicina generale. In tutti i Servizi, il problema maggiore che ha incontrato tra i pazienti era il dolore. Il paziente poteva essere sul punto di morire di una grave malattia, ma quando gli veniva chiesto: come sta?, rispondeva: bene, a parte il fatto che ho questo terribile dolore alla spalla. Non posso dormire. Non posso stare su quel lato. Quando veniva richiesta la causa del dolore, il medico di guardia nel reparto polmonare diceva che si trattava di un dolore viscerale riflesso dal polmone. Nei servizi di cardiologia, in un altro ospedale, i pazienti si lamentavano ugualmente di dolore alla spalla, ma il medico spiegava il dolore come riflesso viscerale dal cuore, naturalmente. Nella clinica medica generale, una segretaria che passava tutto il giorno battendo a macchina ed estraendo cassetti con pesanti schedari poteva descrivere precisamente lo stesso dolore; ma la sua origine veniva considerata "psicosomatica".

In nessuno di questi pazienti i medici trovavano una evidenza obiettiva di malattia che spiegasse il dolore del paziente, ciò nonostante i muscoli scheletrici non venivano esaminati.

Quando la dottoressa Travell esaminò tali pazienti, osservò che tutti e tre i gruppi avevano isolate zone dolenti nei muscoli che, quando compresse, riproducevano il dolore del paziente nella spalla, nel braccio o al torace. La comune malattia era una misconosciuta sindrome di Punto Trigger miofasciale.

Fortunatamente, tali osservazioni furono fatte in un ambiente ricco di interesse sperimentale.

La dottoressa Travell insegnava regolarmente farmacologia agli studenti di medicina; come risposta alle loro domande, li indusse ad effettuare appositi esperimenti di laboratorio.

Gli studenti più motivati all’indagine, ed i membri della facoltà del Medical College della Cornell University, l’aiutarono ad elaborare la sua ricerca sulla natura dei Punti Trigger e sul loro funzionamento.

Lei stessa fu ispirata dallo scambio di idee e di riflessioni critiche con personalità importanti nella ricerca di base e clinica al Cornell Medical Center dell’ospedale di New York. Primi tra questi furono i dottori Harry Gold, McKeen Cattel, Ephraim Shorr, Harold G. Wolff, Vincent du Vigneaud, Eugene F. Dubois, ed il notissimo neurologo, Frank Fremont-Smith, direttore della fondazione Josiah Macy. Per tutti gli anni della loro collaborazione, fu specialmente in debito con il cardiologo che collaborava con lei, Seymour H. Rinzler.

Le efficaci cure prestate al Senatore John F. Kennedy cinque anni prima della sua elezione a Presidente, portarono la dottoressa Travell alla posizione di Medico della Casa Bianca con i presidenti John F. Kennedy e Lyndon B. Johnson.

A parte una breve deviazione, non ha mai spostato il centro primario del suo interesse dalla diagnosi e dal trattamento delle sindromi algiche miofasciali dovute ai Punti Trigger. Il dottor Simons e la dottoressa Travell si incontrarono quando quest’ultima faceva conferenze alla scuola di medicina aerospaziale della base aerea di Brooks a San Antonio nel Texas, proprio pochi anni prima del completamento della carriera militare del Dottor Simons come chirurgo dell’Aviazione degli Stati Uniti, agli albori della ricerca medica aerospaziale. Nei primi anni, tra il 1947 ed il 1951, sotto la guida ispirata del dottor James P. Henry, il dottor Simons aveva sviluppato per la prima volta delle tecniche di strumentazione che monitoravano le risposte fisiologiche degli animali in assenza di gravità nei voli con razzi orbitali.

In seguito, presso la base dell’Aviazione di Holloman, egli esplorò i fattori di stress ed i rischi da radiazioni in un ambiente spaziale simulato, effettuando voli in pallone a grandi altezze.

Questa sua attività culminò nel più alto volo, pre-Sputnik dell’uomo ai margini dello spazio.

Nel 1957 stabilì il record mondiale di altitudine di volo in pallone aerostatico con persone a bordo. Prima di completare la sua carriera nell’Aviazione, il dottor Simons diresse un altro laboratorio, precursore nello sviluppo della telemetria personalizzata (incluso l’elettroencefalogramma), per misurare le risposte fisiologiche dei membri dell’equipaggio agli stress subiti durante il volo. Studiò le analisi computerizzate delle relazioni reciproche tra le risposte riflesse, con molte misure fisiologiche.

Dopo il congedo dall’Aviazione nel 1965, il dottor Simons divenne capo del Laboratorio di Ricerche Fisiomediche presso l’ospedale della Veterans Administration di Houston. Fu anche responsabile dell’organizzazione delle ricerche in medicina fisica e riabilitazione presso l’ufficio centrale della Veterans Administration. Questa responsabilità lo portò sovente a Washington dove viveva la dottoressa Travell.

Circa una volta al mese, la visitava per discutere sulla natura dei Punti Trigger. A sua volta la dottoressa Travell andò parecchie volte al suo laboratorio a Houston dove effettuarono alcuni esperimenti: decidendo, nel 1970, di focalizzare il proprio interesse sulle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche delle sindromi algiche miofasciali, il dottor Simons conseguì la specialità in medicina fisica e riabilitazione nel corso del dottor Justus Lehmann, a Seattle, Washington. Dopo aver ricevuto la nomina nel Servizio di medicina riabilitativa dell’ospedale della Ve­te­rans Adminstration a Long Beach nel 1974, stabilì immediatamente una stretta relazione di lavoro con la dottoressa Travell, in occasione delle sue frequenti visite per conferenze sulla Costa Occidentale.

Un fondo di ricerca e di addestramento fornito da amici, Suzanne Hanson Poole, e sua madre Adelyn Hanson, rese possibile la fornitura di materiale didattico all’Università della California, il sostegno finanziario di alcuni medici specializzandi dell’ospedale della Long Beach Veterans Administration ed anche la sovvenzione ai ripetuti viaggi della dottoressa Travell, necessari per la prima fase della stesura di questo testo. Il quarto componente essenziale entrò nel gruppo nel settembre 1977, quando Barbara D. Cumming iniziò a disegnare illustrazioni per questo libro.

Gli autori hanno un grande debito verso i rispettivi padri che erano medici, per l’aura di mistero e per l’eccitazione che ponevano nella pratica della medicina. Hanno un profondo debito di gratitudine con Michael D. Reynolds, e June S. Rothberg, per la loro dedicata e meticolosa revisione dell’intero manoscritto, ed esprimono apprezzamento a Rene Cailliet, per la revisione critica di alcuni capitoli sui muscoli.

Gli autori sono grati a A. J. Nielsen, per il suo infinito entusiasmo e per la volenterosa partecipazione come soggetto delle fotografie, da cui molti dei disegni furono tratti. Ringraziano Richard Marlink, che, ancora studente di medicina, aiutò notevolmente ad organizzare i primi capitoli; W.R. Paul Patterson, ha partecipato con discussioni molto profonde ed ha condiviso le sue esperienze cliniche ed Earle Davis, ha gentilmente concesso di esaminare le dissezioni anatomiche dei cadaveri.

Va fatta menzione delle segretarie che hanno lavorato sul testo: Donna Murray, Topaz Emery, Terry Hacker, Ann Starbuck, Barbara Zastrow e Celine Humphrey. I componenti dei servizi documentazione Medica presso il Centro Medico della Veterans Administration, i signori John Newby, Robert Walker e Walter Thill e la signora Phyllis Kirkbride ci hanno assistito fornendoci i necessari servizi fotografici.

I bibliotecari Ute M. Simonns, Ann Gutpa, Karen Vogel e Betty Connol, che hanno ricercato la numerosa bibliografia, meritano un cenno speciale di ringraziamento.

Il dottor Simons ringrazia particolarmente i suoi specializzandi all’ospedale della Veterans Administration di Long Beach per le loro domande mirate e stimolanti. Esprime anche un profondo apprezzamento al dottor William Spencer, per un aiuto essenziale in un momento critico ed a Ralph Bodfish e Herbert Kent per il loro incoraggiamento e supporto.

Gli autori sono anche grati per il sostegno della signora Adelyn Hanson.

Uno speciale ringraziamento va espresso per i considerevoli sforzi compiuti dai dentisti che hanno revisionato i capitoli sui muscoli masticatori: i dottori Samuel H. Adams II, John Ingle, Parker E. Mahan, Douglas H. Morgan, Yale S. Palchick, Eric Paul Shaber, William A. Solberg e Wayne Thompson. Richard Oden ha dato utili consigli ed assistenza per gran parte dei disegni preliminari.

Infine, vogliamo esprimere il nostro più profondo rispetto e gratitudine per l’artista Barbara D. Cummings, per l’apparentemente inesauribile pazienza dimostrata con noi e per l’infinita attenzione e per l’accuratezza del minimo dettaglio. Non ha mai mancato di produrre una soluzione ingegnosa per i problemi più difficili, e sempre con un sorriso!

Janet G. Travell & David G. Simons

Prefazione all’edizione italiana e

note tecniche di Maurizio Z. Albala

Nell’ambito della diagnosi e del trattamento dei dolori osteo-artro-muscolari l’Opera di Janet G. Travell e di David G. Simons si inserisce, sotto il profilo clinico ed editoriale, tra le discipline più classiche, come l’Ortopedia, la Reuma­tolo­gia, la Medicina Ortopedica, la fisiatria, e le terapie più dolci e/o più eclettiche come l’elettroterapia, i massaggi, la chinesiterapia, l’omeopatia, le manipolazioni, e l’agopuntura.

Quando si visitano pazienti con sofferenze muscolari, è facile riscontrare dei Punti Trigger; di conseguenza il più logico approccio terapeutico è spesso l’infiltrazione. Al medico, tuttavia, si pongono molti problemi: come si possono reperire sistematicamente tali punti? Come vanno trattati in modo efficace e senza aggravarne il dolore? Qual è la loro importanza clinica nei pazienti con sofferenze muscolo-fasciali?

Il testo della Travell, strutturato in una prima parte generale, ed in successivi capitoli dedicati ai singoli muscoli somatici, risponde proprio a questi interrogativi. Basandosi sull’abbondante letteratura internazionale, gli Autori presentano un quadro fisiopatologico molto esplicativo, nel quale inseriscono alcune metodiche terapeutiche, che danno il senso dell’ampia esperienza pratica da cui sono nate. Tali terapie sono talvolta applicabili al trattamento del dolore muscolare, anche prescindendo dalla base teorica che le sottende.

È importante introdurre qui una nota tecnica sulla particolare difficoltà di traduzione dello stile della Dottoressa Travell, così personale e ricco di familiarismi americani. Nonostante l’apparente incongruità di talune espressioni e di alcuni termini, tale stile è stato mantenuto, privilegiando una traduzione piuttosto letterale, per rendere l’idea dell’ambiente composito, a volte rigorosamente scientifico, ed a volte aneddotico, nel quale è nata questa codificazione clinica.

Alcuni termini tecnici sonno stati mantenuti nella loro versione inglese, ad esempio i termini Trigger, Stress, Test, Screening e Feedback, in quanto praticamente incorporati nel vocabolario medico italiano. Altre espressioni sono state tradotte, nonostante la minore efficacia della versione italiana. È sembrato comunque incongruo utilizzare per tutto il libro espressioni come, Strain, Sprain, Complaint e Low Back Pain, che sono state rispettivamente tradotte con Stiramento o Strappo, Distorsione, Lamentela o Disturbo riferito, e Lombalgia.

L’espressione Stretch-and-Spray, cardine del sistema terapeutico degli Autori, è quella che ha presentato i maggiori problemi di traduzione. Infatti, mentre il termine Stretch può essere vriamente tradotto come Allungamento passivo, Distensione oppure Stiramento, la parola Spray, nell’accezione degli Autori, non indica tanto la nebulizzazione o lo spray quanto un getto filiforme a pressione, diretto alla cute. In mancanza di un idoneo termine italiano si è mantenuta, in questo caso, Spray.

Alla fine del libro è stato inserito l’elenco dei nomi commerciali Italiani dei farmaci e, quando possibile, degli ausili ortopedici citati nel libro.

Si ringraziano anche i Dottori Paolo Grossi e Cristiano Barbieri per le riletture critiche della versione finale del testo.

Maurizio Z. Albala